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指南要改了?卒中静脉溶栓时间窗或可延至9小时!

更新时间:2019-08-17 19:05:02

  驻大脑前线特工

  我发现:卒中静脉溶栓时间窗或可延至9小时

  常说,时间就是大脑。卒中后越早进行再灌注治疗,越有机会获得更佳预后,是所有神经科医师的共识。

  在缺血性卒中发病后,指南推荐的静脉溶栓窗为起病内4.5小时之内。这个时间限制太短,许多发现不及时、或在去往医院的路上耽误了时间的患者,很容易错过溶栓时间窗。机械取栓虽然有更宽的时间窗,但很多医院都无法开展。

  所以,一直以来许多学者孜孜不倦地希冀,静脉溶栓的时间窗能不能扩大一点?

  近期,发表在新英格兰医学杂志上的EXTEND研究结果,探索了是否能放宽溶栓时间窗至9小时。它的结果似乎给人们带来了好消息!

  我们来回顾一下学者们在放宽溶栓时间窗上做出的一些努力。

  去年发表在新英格兰医学杂志上的WAKE-UP研究曾经给过我们一些希望。这项研究对溶栓病人的筛选标准不凭时间窗,而是依靠影像学证据:也即MRI影像学表现符合弥散加权成像-液体衰减反转恢复序列错配(DWI-FLAIRmismatch)标准,这提示着还有可挽救的脑组织。

  WAKE-UP研究的结果是积极的,其结果表明,对于起病时间不明的患者,若符合DWI-FLAIR-mismatch标准,相比于安慰剂组(41.8%),使用rt-PA进行静脉溶栓的醒后卒中患者(53.3%)功能预后更佳 [调整后优势比1.61;95%置信区间(CI):1.09-2.36;P=0.02]。这结果无疑给了人们一剂强心针[1]。

  不过,去年的ECASS-4 EXTEND研究却得出了阴性结果。该研究对发病4.5~9 h或醒后发病、有明显影像学错配的缺血性卒中患者进行了阿替普酶溶栓治疗。遗憾的是,与对照组相比,阿替普酶溶栓治疗并未改善患者的90天改良后的Rankin评分(mRS评分)。与此同时,在该项研究中,使用阿替普酶溶栓治疗的患者,较对照组有更高的死亡率[2]。

  难道,溶栓时间窗不能延长了吗?让我们回到这次发表的EXTEND研究上来,其结果还是非常喜人的[3]!

  这项多中心随机对照实验纳入病人标准主要基于起病时间(起病后4.5-9小时;对于醒后卒中病人,将入睡时间和醒来时间的中点作为起病时间)和影像学证据(CT灌注成像或MRI灌注成像提示存在低灌注但是可挽救的缺血脑组织)。然后,根据起病后第90天mRS评分评估治疗有效性(主要比较了两组患者获得评分为0或1的情况);另外,根据症状性颅内出血情况评估了安全性。

  终,该研究纳入了225名患者,其中,113名患者被随机分配到阿替普酶溶栓组,剩余112名患者在安慰剂组。

  在有效性方面,相比安慰剂组(33例,29.5%),阿替普酶溶栓组有更多患者获得改良Rankin评分0-1分(40例,35.4%)(见下图)。校正年龄和基线的临床症状严重程度后,风险比RR为1.44,95%置信区间CI为1.01-2.06,P=0.04。

  在安全性方面,相比安慰剂组(1例,0.9%),阿替普酶溶栓组(7例,6.2%)有更多患者出现症状性颅内出血(校正RR:7.2,95%CI:0.97-53.5, p=0.05)。

  因此,这项研究提示扩大溶栓窗或许能使更多卒中患者获益,但是症状性颅内出血的风险也更高。

  未来,也许需要更多试验、更大样本量进一步验证,静脉溶栓的时间窗是否能够扩大至9小时;或者说,未来,我们是否应该不再采用“时间窗”的说法,而是应用更精确的“组织窗”来筛选合适的病人?

  许多相关问题也有待进一步研究来探索答案。比如,如果静脉溶栓能扩大时间窗,那么,和机械取栓相比,在扩大时间窗的情况下,哪种方式更适合卒中患者,哪种能带来更好预后?再者,除了阿替普酶,其他溶栓药是否也能在扩大时间窗的情况下使患者获益?让我们期待后续的研究结果。

  1 对于有静脉溶栓适应证且没有禁忌证的缺血性卒中患者,根据患者体重计算所需阿替普酶剂量,即每公斤体重需要0.9mg 阿替普酶(大剂量90mg)。在初1分钟内,先以静脉推注形式给药10%的剂量。剩余90%的剂量通过静脉持续输注,给药时间持续1小时。

  2 收治患者到重症监护室或卒中单元进行监测。

  3 如果患者在输注阿替普酶过程中,出现严重头痛、急性高血压、恶心或呕吐或神经系统检查恶化,则停止输注阿替普酶,并进行急诊头部CT扫描。

  4 在阿替普酶输注开始后,每15分钟测量血压并进行神经学评估,持续2小时;然后,每30分钟进行一次评估,持续6小时;然后,每小时评估一次,直至静脉注射阿替普酶治疗后24小时。

  5 如果收缩压> 180 mm Hg或舒张压> 105 mm Hg,则增加血压测量的频率;给予抗高血压药物以维持血压等于或低于上述血压水平。

  6 如果情况允许,延迟放置鼻胃管,留置膀胱导管或动脉内压导管。

  7 静脉输注阿替普酶24小时后进行头颅CT或MRI扫描,然后根据患者情况决定抗凝药物或抗血小板药物的使用。

  驻大脑前线特工

  我发现:他汀调脂预防卒中复发,这类患者有希望获益!

  使用他汀调脂是预防卒中复发的重要手段。那么,哪类患者有可能从调脂治疗中获益?

  近日,发表在Stroke期刊上的一项研究针对该问题做了探索:如果患者的颈动脉内膜中层厚度不同,他们从调脂治疗中获益的情况会不同吗[5]?

  该研究共纳入793名卒中患者,其中388名患者被随机分配到普伐他汀治疗组(每天10mg),405名患者在对照组。另外,根据患者在纳入研究时的颈动脉内膜中层厚度分成厚组(≥0.931mm)、中等厚度组、较薄组(<0.812mm),然后分析了患者的五年卒中复发风险。

  结果发现,相对对照组,只有在基线颈动脉内膜中层厚度厚的患者中,普伐他汀治疗组才降低动脉粥样硬化性脑梗塞的复发风险(P=0.045)

  另外,在未服用他汀的对照组患者中,相比基线颈动脉内膜中层厚度薄组,厚组出现动脉粥样硬化性脑梗塞的风险更高(风险比HR9.08,95%CI:1.15-71.43)。

  因此,患者基线水平的颈动脉内膜中层厚度越厚,普伐他汀越能降低其脑梗塞复发风险。

  他汀类药物凭什么在卒中二级预防中这么牛掰?他汀可是个多面手,有诸多功能如降低低密度脂蛋白、抗炎、改善血管内皮功能、减少氧化应激、抑制平滑肌的生长等,这些都可能是它能进行卒中二级预防的利器。

  驻大脑前线特工

  我发现:手术处理小儿癫痫或可改善患儿的行为情感障碍

  对于儿童癫痫患者,除了癫痫症状本身带来的痛苦以外,行为和情感障碍也是困扰着这些小患者的大问题,这些无疑会给患儿的生活带来极大不便。对于有手术适应证的患儿,手术无疑是缓解他们癫痫症状的利器。那么,手术除了有机会减少癫痫复发,是否也有可能改善患儿的行为和情感障碍?

  近日,发表在Epilepsia期刊上的一项Meta分析便研究了该问题[6]。

  该研究共纳入15项研究进行了分析。结果显示:大部分研究提示,手术改善了癫痫患儿的行为和情感障碍情况。没有研究显示手术可导致癫痫患儿的行为和情感障碍恶化。另外,行为情感障碍的改善与癫痫预后更好相关。

  不过,由于纳入的这些研究质量欠佳,该Meta分析获得的结论,还有待进一步研究进行验证。

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